国家卫生部网站今天发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
“规范”要求,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
基本规范明确,应用处理软件编辑生成并打印的病历,应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
卫生部表示,出台“规范”是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部曾颁布过《病历书写基本规范(试行)》。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”。
如果感染的细菌对药物很敏感,患者的身体状态很好,经过积极的抢救治疗的情况下,一般是可以治愈的,很少出现死亡。
2020-09-01 浏览(4889)
对于大咯血的患者,首先要监测病人各项生命体征,保持呼吸道通畅,同时完善患者各项检查,针对大咯血的患者可以根据病人实际情况选择内科保守治疗或立即行支气管动脉栓塞或外科手术治疗。
2020-08-20 浏览(9989)
...组织的破裂口较小,一般不会造成生命危险,不需要紧急抢救。但闭合性气胸常常是因为肺大泡破裂造成的,大部分患者有慢性肺基础病,会出现明显的呼吸困难,甚至发绀,需要进行紧急抢救治疗。
2020-05-28 浏览(8878)
...是患者出现了神经脊髓的损伤,此时患者需要尽快的接受抢救治疗。若是患者抢救及时,恢复的可能性也很大。
2020-02-26 浏览(8285)
A:建议患者平时可以备用硝酸酯类药物,平时定期复诊复查,了解心脏情况。保持良好的饮食习惯。
范彦夫主任医师佳木斯大学第二附属医院
A:对于高血压性脑出血,根据出血量采取不同的治疗方法。如果出血量较大,则可能需要进行一些外科手术。早期手术一般在出血后3-6小时。有必要根据患者的基本情况看是否适合手术。
蔡丽娥副主任医师北华大学附属医院
A:建议需要及时的到医院进行治疗,同时也需要动态地观察患者医疗情况的变化,如果出现了感染性的休克,需要及时的抢救。
张艳凯副主任医师开封市中心医院
A:在积极抢救病情的同时,要进行病因分析,根据动脉瘤的情况,患者的病情,制定相关的治疗方案。不必过于担心,及时到正规医院就诊!
范彦夫主任医师佳木斯大学第二附属医院