小儿急性阑尾病程进展较快,晚期病情较重,可引起化脓性门静脉炎、脓毒败血症、感染性休克甚至死亡。年龄愈小,全身症状愈明显,诊断相对困难,早期正确处理相当重要。
【解剖生理】小儿阑尾长约4cm~8cm,直径0.3cm~0.5cm。婴幼儿的阑尾腔可呈漏斗状,基底部较大,较大的儿童则成管状,相对细长。阑尾动脉为一终末动脉,与盲肠血运无交通支,这是阑尾易发生炎症的解剖基础。小儿阑尾动脉细小,并且阑尾壁较薄,一旦发生血运障碍,较容易发生坏死、穿孔;另外小儿大网膜发育不全,腹腔感染的抵抗功能差;腹膜吸收毒力强,对病菌抵抗力较弱,也是小儿阑尾炎腹腔炎症易扩散的原因。新泰市人民医院儿外科刘秉超
【病因】阑尾内粪石是小儿阑尾炎的常见原因。小儿阑尾腔细小,阑尾又是一盲管,容易引流不畅。肠道细菌侵入阑尾壁可引起阑尾炎。其它部位细菌通过血流进入阑尾,停留在阑尾壁内淋巴组织内也会发生急性阑尾炎。上呼吸道、消化道等部位的病毒感染可能是阑尾炎发病的诱因。
【病理分型】单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。
【临床表现】主要症状:右下腹痛。典型病例有转移性右下腹痛,即腹痛开始于上腹部或脐周围,数小时后转移至右下腹。伴发症状:恶心、呕吐,部分有稀便,甚至腹泻,发热,晚期可出现高热、脱水表现。
体格检查:行走时弯腰、痛苦貌。右下腹固定的、局限性压痛是小儿急性阑尾炎最可靠的体征。
辅助检查:血常规白细胞总数显著增高,中性粒细胞比例提高。B超检查:可发现肿大变形的阑尾及周围脓肿,不过早期阑尾炎B超诊断有难度。
【诊断与鉴别】典型病例依据病史及腹痛、右下腹压痛、腹壁紧张等临床表现可诊断。婴幼儿不能准确诉说病史,且常不合作,主要靠医生客观查体。
早期阑尾炎有时不容易诊断,应注意与以下疾病相鉴别:急性肠系膜淋巴结炎、过敏性紫癜、急性胃肠炎、肠蛔虫症、右侧输尿管结石、卵巢囊肿扭转、急性坏死性肠炎等。
【治疗原则】小儿急性阑尾炎治疗原则为:早期手术切除阑尾,避免感染扩散。晚期的阑尾炎手术往往不能消除病灶,且可破坏已形成的粘连,使感染扩散,故多用非手术疗法。如已成为局限性阑尾周围脓肿,抗炎治疗症状无减轻,可先行脓肿切开引流,待痊愈后再择期切除阑尾。
临床中很多患儿及家长开始不接受手术,等到炎症扩散,药物治疗不能控制时再要求手术,往往错过了最佳手术时机。此时勉强手术风险大,并发症多;继续抗炎治疗病程会较长,而且日后仍可能会罹患阑尾炎。
【术后处理】手术治疗仅是治疗小儿急性阑尾炎的一部分。术后应加强抗炎治疗,一般联合应用2~3种抗菌药静脉点滴。术后多采取半卧位,以利于腹腔内炎性渗液向盆腔底部引流。应鼓励患儿多下床活动,以利于肠功能尽早恢复。
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