急性期一般治疗

（１）保持呼吸道通畅：昏迷患者可取头侧位不宜仰卧位以防舌后坠而堵塞气道及时翻身拍背部以利痰液咳出同时勤吸痰液也可雾化吸入以利于痰液的湿化有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开以免缺氧而加重脑水肿可以吸混合５％二氧化碳的氧气以间歇吸入为宜尽量避免吸入纯氧过久因纯氧可导致脑血管痉挛甚至发生氧中毒。

（２）维持营养和水电解质平衡：通常在起病的第１～２天内禁食为好每天输液量以１５００～２０００ｍｌ为宜并记录出入量应用大剂量的脱水剂一定注意钾的补充另外要注意防止和纠正酸中毒非酮症糖尿病高渗性昏迷昏迷或不能进食者第３天可插胃管鼻饲流汁以保障营养供应适当限制液体入量一般每天不宜超过２５００ｍｌ如有高热呕吐多汗利尿过多等可酌情增加避免使用高糖液体必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）人血白蛋白氨基酸或能量合剂等。

（３）加强护理：脑出血患者发病急病情危重病死率高因此急性期的护理至关重要①严密观察病情：包括意识状况瞳孔变化呕吐情况监测血压及体温变化②预防并发症：影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防预防尿路感染及防止褥疮是护理重点。

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控制脑水肿
　　
降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节脑出血后脑水肿逐渐加重常在６ｈ开始出现水肿３～４天内达高峰半个月后逐渐消退脑水肿的结果是颅内压增高甚至导致脑疝发生因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键应及时采取积极措施控制脑水肿临床上有指征使用脱水剂时一般采用静脉或肌内注射除非患者清醒颅内压增高不严重又无呕吐可选用口服药在静脉注射或口服困难时也可考虑直肠滴注可用２０％甘油或３０％甘露醇在严重失水又有颅内高压时可试行颈动脉内注射甘露醇４０～６０ｍｌ可达到脑组织脱水而对全身影响较少同时必须根据颅内压增高的程度和心肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量在昏迷较深或出现脑疝早期征象时须用强脱水剂通常应选２～３种交替使用如２０％甘露醇呋塞米（速尿）甘油类制剂有心或肾功能不全者常须先使用呋塞米（速尿）胶体液如２０％或２５％的人血白蛋白可防止血容量减少避免低血压。

急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强特别对血管源性脑水肿常用量１０～１５ｍｇ加入葡萄糖液中或甘露醇中静脉点滴１～２周内减量至停用激素的作用比较缓慢由于脑出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情加上激素降低颅内压作用缓慢不能迅速抗脑水肿故不主张常规使用尤其是有糖尿病高血压溃疡病者应慎用或禁用因易诱发应激性胃出血应同时用胃黏膜保护药。

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人工冬眠降温疗法
　　
人工冬眠疗法可以降低脑的基础代谢率减少耗氧量使脑对缺氧的耐受力增高从而改善脑缺氧状态减轻脑水肿降低颅内压对脑组织有保护作用也可减少或避免发生再出血

（１）早期低温：尽量在发病６ｈ内给予超过７～８ｈ脑保护作用较差降温时间不超过４８ｈ若并发高热可延长时间

（２）降温方法：目前降温方法很多设置先进的低温室有必要如条件有限可采用头部冰帽＋大动脉冰敷＋药物的方法

（３）逐渐复温原则：先停用药物再撤冰敷最后撤除冰帽即可在８～１２ｈ内完成；这种短期低温很少有并发症部分出现肌颤和烦躁可用给予阿曲库铵（卡肌宁）２５ｍｇ或安定１０ｍｇ

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手术治疗
　　
由于ＣＴ在临床上广泛应用已使高血压脑出血的诊断变得迅速准确随着显微外科立体定向手术等技术的发展手术精确性提高对脑组织的创伤已大大减少高血压脑出血的手术适应证不断拓宽

一般认为血肿在发病后６ｈ内形成出血后８～２４ｈ水肿达高峰在这之前清除血肿可能获得较好的功能恢复早期手术不但可以及时清除血肿解决颅内高压而且减轻血液分解物对脑组织的破坏对降低病死率和病残率具有重要意义

（１）手术适应证：外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准一般认为患者年龄不是特别大重要脏器功能较好没有严重的并发症如深昏迷消化道出血去皮质强直双瞳孔缩小及中枢性高热等并且符合下列条件之一者：①出血量在２０ｍｌ以上者②丘脑或基底核区血肿③破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流同时腰穿１次／ｄ每次放脑脊液１０～２０ｍｌ直至病情平稳在严格无菌操作下引流管保持１周左右④血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术⑤术前血压过高者可先降血压⑥血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重⑦小脑半球出血量在２０ｍｌ左右者⑧内科保守治疗不见好转病情逐渐加重或出现脑疝先兆

（２）手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重手术危险性大有再出血的危险手术应在２４ｈ后进行近年来研究表明高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿３ｈ内血肿周围水肿尚未形成６～７ｈ出血停止并出现血肿周围水肿紧靠血肿的脑组织坏死出现不可逆损害１２ｈ达到中度水肿２４ｈ达重度水肿随着研究的深入大多数学者主张早期或超早期手术即发病６～８ｈ内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前这样既可缓解血肿对脑组织的压迫又可避免脑水肿的发生打破出血后血细胞分解脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环提高生存率和生存质量一般以出血后３天内手术为宜对于出血后超过２０天者是否采用穿刺应根据具体情况而定

（３）手术方法：常用清除血肿手术的方法有：①神经内镜治疗技术；②高血压脑出血微创手术；③骨瓣或骨窗开颅血肿清除术；④ＣＴ导向立体定向抽吸术治疗；⑤脑室引流血肿溶解术。

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脑出血的恢复期治疗
　　
恢复期治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复改善脑功能减少后遗症以及预防复发恢复治疗的时机是在脑部病变基本稳定脑水肿颅内高压的临床症状消退受损的脑功能逐渐恢复时此期除了原有的内科治疗外重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面应注意逐渐选用扩张脑血管的药物药物作用要缓和开始用低剂量逐渐增加至治疗量也可由一种逐渐增加药物种类在恢复期的另一重要的治疗措施是康复治疗尤其是偏瘫失语症等神经功能缺损较重的患者应尽早开始有步骤地进行才能获得较好的效果显着减少致残

（１）防止再出血：再发性脑出血是脑血管疾病幸存者中死亡和致残的主要原因之一国内宋德根等报道再发性脑出血的间隔时间在３个月～５年占同期脑出血的１９．５％（５８／２９７）首次发病后１年内再发者３７．９％２年内再发者７５．８％３年内再发者９３％即绝大多数患者在３年内再发

关于再出血的诱因Ｐａｓｓｅｒｏｓ等用联合变量分析表明再发性脑血管病的危险因素与年龄性别高脂血症吸烟重度饮酒及糖尿病没有明显关系而关键是未能控制的高血压和血管淀粉样变

国内宋德根等研究结果认为：再发出血的诱因多为高血压其次为情绪改变如激动悲伤糖尿病老年人再出血往往有ＴＩＡ或缺血性脑血管病的病史高脂血症再出血者较少因此积极控制高血压合理治疗糖尿病并注意情绪的自身调节生活要规律饮食要适度及时治疗便秘是预防再发性脑出血的重要环节关于再出血的转归宋德根等报道５８例均以内科治疗好转２９例死亡２９例各占患者数的５０％

（２）药物治疗：

①钙通道拮抗药：脑出血后血肿周围脑组织缺血缺氧病灶内神经细胞处于钙超载状态应用钙通道拮抗药能减轻超载状态防止细胞死亡改善脑微循环增加脑血流供应常用的药物有：尼莫地平（尼达尔）２０～４０ｍｇ３次／ｄ；或尼莫地平（尼莫通）３０ｍｇ３次／ｄ；桂利嗪（脑益嗪）２５ｍｇ３次／ｄ低血压脑水肿明显颅内压增高者慎用

②脑代谢赋活剂：可选用促进神经代谢药物如吡拉西坦（脑复康）胞磷胆碱（胞二磷胆碱）脑蛋白水解物（脑活素）γ－氨酪酸泛癸利酮（辅酶Ｑ１０）维生素Ｂ族维生素Ｅ以及扩张血管药物等也可选用活血化瘀益气通络等方剂

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（３）饮食控制：

①应供给营养丰富和易于消化的食品满足机体对蛋白质维生素无机盐和总热能的需求

②多饮水及常吃半流质食物由于瘫痪患者常有害怕尿多而尽量少饮水的心理这对患者是不利的日常膳食中也应有饭有汤尤以常食粥为宜也可适当吃点咸菜以便多饮些水对少数不愿饮水者可适当吃一些多汁的新鲜瓜果以预防便秘及泌尿系感染性疾病发生

③注意膳食中纤维素供给食物不可过于精细以预防便秘的发生忌浓茶酒类咖啡和辛辣刺激性食物

④应控制食盐胆固醇摄入增加富含Ｂ族维生素的食品

（４）康复治疗：

①被动运动和按摩：当患者肢体没有肌力时应以被动运动为主动作要轻巧缓和逐个关节有节奏地进行保证所有关节全范围的活动每天应作２次每次３遍以维持关节和软组织的运动功能防止由于挛缩使运动范围受限同时关节挛缩会导致局部血液循环障碍加重康复的难度当患者肢体出现功能后逐渐转为主动运动和被动运动结合被动运动应特别注意患侧肩关节的外展外旋活动防止肩关节挛缩疼痛

②主动运动：患者肢体有肌力后应及时开展主动运动

床上主动活动及起坐训练：有些脑血管病患者最初将自身看作整个肢体的瘫痪而不仅仅是一侧瘫痪感到全身完全无力克服这种感觉的方法首先是帮助患者学会运用健侧肢体在床上移动身体同时可作仰卧位的肢体伸屈动作患者是在清醒状态应当及早抬高床头对此耐受较好时坐在床上作肢体功能锻炼如拉绳拉物练习仰卧起坐仰卧伸手抬腿使紧缩的肌肉被有力地牵拉以增加活动范围

床边锻炼：应逐渐使患者学着在床边坐起来方法是患者可蜷缩其健侧而后用健侧下肢置于患侧下肢之下使患肢从床边往下放用健侧上肢支撑着坐起来此时患者是利用视觉传入和健侧上肢的本体感觉传入进行充分地学习和训练坐位平衡学会坐位平衡后进行站立平衡的学习就容易多了

站立锻炼：能在床边锻炼后及时创造条件达到扶人拐自立或靠墙自立继而离床在室内外活动

③物理疗法和针灸治疗

④医疗体育疗法：机体的协调是由于频繁而多次重复训练产生的当肢体瘫痪后就会使协调丧失所以每完成一个复杂的协调运动之前必须具有执行每个简单分解动作的能力只有从简单到复杂循序渐进持久的重复训练才能使这些肌肉成为正常活动的一部分对瘫痪的肌群通过主动－辅助主动主动抗重力及抗阻力等运动而使每一组肌肉得到进步由简单到复杂通过多次的重复体育锻炼会使肢体的功能逐渐协调