子宫内膜异位症

　　当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis，内异症）。该病最早发现于19世纪中期，最常发生于盆腔腹膜，也见于卵巢、阴道直肠隔，和输尿管，罕见于膀胱、心包膜和胸膜。内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。

　　一、子宫内膜异位症病因

　　子宫内膜异位症为良性病变，有远处转移和种植能力。致于病因，目前大多认为，子宫内膜异位症的组织发生很难用单一的学说解释，可能是多途径引起。其中盆腔内膜异位症以子宫内膜种植和体腔上皮化生为主；而盆腔以外的子官内膜异位症则以经淋巴播散的可能性大。

　　二、子宫内膜异位症检查

　　1、B超检查：

　　内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声。如囊液粘稠，内部漂浮有内膜碎片时易与畸胎内脂肪中含有毛发的回声特点相似即为液内见小细光带，呈平行虚线状分布。有时内部见分隔将其分成数个大小不等的囊腔各个囊腔之间回声不致，常与子宫粘连，而两者边界不清。

　　2、X线检查：

　　可做单独盆腔充气造影、盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹，故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹，使之变浅，尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显。

　　输卵管卵巢可形成粘连团块，在充拍片或在充气造影显示更清楚。碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅。

　　3、腹腔镜：

　　为诊断内异症的有效方法。镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡;生物活性最强的为大焰状出血灶;多数散在病灶融合成咖啡色斑块并向深部植入;

　　骶韧带增粗、硬化、缩短;盆底腹膜疤痕形成，使子宫直肠窝变浅;卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧，最初为肉芽状灶渐渐向卵巢皮质发展，形成巧克力囊，表面呈灰兰色，多为双侧，相互连粘，倒向子宫直肠窝，与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。

　　三、子宫内膜异位症临床表现

　　约20%的患者无自觉症状，有症状患者多表现为周期性发作，可因病变的部位不同而出现不同症状。

　　1、痛经：以继发性、渐进性痛经为特点，疼痛部位多位于下腹部及腰瓶预，可放射至阴道、会阴、肛门、大腿部。开始痛的时间及持续时间，多为经前1～2天，经期第一天最剧，月经干净后疼痛缓解以致消失。如异位内膜累及子宫直肠后陷凹及子官慨骨韧带时，多有性交痛和肛门坠胀感，经期尤甚。如肠道子官内膜异位症有腹泻或便秘，甚至有周期性便血。

　　2、月经不调：有时经量增多或经期延长，亦有经前点滴出血者。

　　3、不孕：内膜异位患者不孕率达40%，较正常妇女不孕率高2倍多。

　　四、子宫内膜异位症治疗方法

　　轻症的患者明确诊断后常用一些药物暂时性抑制卵巢功能，比如假孕疗法、假绝经疗法，以达到异位内膜萎缩、退化、坏死的目的。笔者曾经治一例有轻度痛经的不孕患者，在外院经过长达两年的中药、免疫治疗、以及促排卵治疗仍然不孕，后来劝她腹腔镜检查不孕原因，结果发现盆腔腹膜，子宫后壁一些散在子宫内膜异位灶，除了术中做了电凝处理外，术后又建议短期应用了“药物性卵巢切除”药物GnRH-a， 恢复月经后再给予促排卵治疗，顺利怀孕，喜得龙凤双胎。

　　中重度的患者常常病变累及卵巢，并可导致盆腔粘连。此时手术的目的则是剥除囊肿，去除肉眼可见的病灶，分离粘连，尽量恢复输卵管和卵巢的正常解剖结构。而手术过程中必须十分注意对卵巢功能的保护。卵泡是生命延续的基础，很多研究证明内膜异位症本身对卵巢功能产生破坏，降低了卵巢储备，也就是说能发育成熟的卵泡数减少。这就要求医生在手术时对残存的正常的卵巢组织要“小心呵护”，尽量保留。而在术后，则根据患者疾病的严重程度确定是直接试孕，还是药物治疗后使用促孕技术如“试管婴儿，人工受精”等助孕。

　　因此，对于内膜异位症患者，治疗的目的是去除病灶，缓解疼痛，促进受孕，预防复发。年轻患者应积极促进怀孕，一般来说，在手术后1年内怀孕的概率最高，应该积极利用这一段时间，给予内膜异位症患者恰当的指导。

　　五、预防子宫内膜异位症

　　1、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。

　　2、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。

　　3、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。

　　4、严格掌握输卵管通畅试验（通气、通液）及造影的操作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。

　　5、剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时，勿使缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植。