一、肾病综合症两个发病因素

　　1.原发性NS

　　(1)微小病变肾小球病(MCD)。

　　(2)系膜增生性肾小球肾炎(MesPGN)，包括IgA肾病。

　　(3)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)。

　　(4)膜性肾小球病(MGN)。

　　(5)膜性增生性肾小球肾炎(MPGN)。

　　(6)其他不常见病损：新月体肾小球肾炎，局灶节段性增生性肾炎，不能分类的病变。

　　2.继发性NS

　　(1)感染：链球菌感染后肾小球肾炎、感染性心内膜炎等。

　　(2)药物：青霉胺、非甾体抗炎药、利福平、造影剂等。

　　(3)过敏和毒素：抗毒血清、白喉、百日咳、破伤风的抗血清治疗、蛇咬伤等。

　　(4)肿瘤：霍奇金病、淋巴瘤、白血病、癌肿等。

　　(5)多系统疾病：SLE、过敏性紫癜、系统性血管炎综合征等。

　　(6)遗传性家族性疾病：遗传性肾病、糖尿病等。

　　(7)其他：甲状腺炎、移植肾慢性排斥等。

　　二、肾病综合症的发病机制

　　原发NS，尤其是MCD与肾小球毛细血管通透性增高有关。引起通透性增高原因推测患者血液中存在致通透性增高因子。

　　毛细血管通透性增高目前的解释是肾小球毛细血管壁结构屏障和电荷屏障发生改变。在正常人内皮、基底膜(GBM)和上皮足突裂孔膜构成的结构屏障，经实验测算推测存在大孔(半径Snm)和小孔(2nm)仅能滤过半径小于6nm的物质。在NS时大孔显著增多，而小孔反而减少，致使血浆清蛋白得以大量通过。在GBM存在由硫酸乙酰肝素糖白组成的阴电荷位点和裂孔膜存在的带阴电荷唾液酸糖蛋白可排斥血浆中带阴电荷蛋白(如清蛋白)滤出，是为电荷屏障。在NS时常观察到电荷屏障消失，我科曾采用测定血清分子量相等而等电点不同的两种蛋白，唾液淀粉酶和胰淀粉酶清除率，检测患者肾小球电荷屏障，发现当尿蛋白大于50mg/kg时两者清除率相等，示电荷屏障已完全消失。近年来有关“屏障”的研究已深入到细胞分子水平。如整合素、细胞骨架蛋白和肾升压素等，研究这些物质消长与蛋白尿的关系。

　　NS发病机制另一重点是探索致毛细血管通透性增高的因子。不少因子曾被推测为致蛋白尿因子，肾小球通透因子，白细胞介素(IL)-2、IL-2受体、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-8和丝氨酸蛋白酶(100KF)等，但是单独因子尚不能解释致蛋白尿作用。Garin最近提出设想认为蛋白尿可能是多种因子包括100KF、TNF-α、肾小球通透因子、IL-8及尚未认识因子共同作用的结果。

　　三、肾病综合症的临床症状

　　1.低蛋白血症

　　NS低蛋白血症主要机制是血浆蛋白从尿中丢失和从小球滤出被肾小管吸收分解。蛋白丢失超过肝合成，致使血浆蛋白降低。患者胃肠道也可有少量蛋白丢失，但并非低蛋白症主要原因。

　　2.高脂血症

　　患者血清总胆固醇和低密度、非常低密度脂蛋白增多，其主要机制是低蛋白血症促进肝蛋白合成增加，大分子脂蛋白无法从肾排出而蓄积于体内。与脂蛋白分解相关的血清蛋白，尤其清蛋白的减少进一步加重了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其脂蛋白a持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，有利于动脉硬化的形成。持续高脂血症也可促进肾小球硬化。脂质从肾小球滤出可促进肾小球硬化和肾间质纤维化。

　　3.水肿

　　水肿机制与下列因素有关：①低蛋白血症降低血浆胶渗压，当血浆清蛋白低于25g/L，液体将在间质区潴留。②血浆胶渗压降低，血容量减少刺激渗压和容量感受器，促进ADH和肾素-血管紧张素一醛固酮分泌，心房利钠肽减少，远端肾小管水钠吸收增加导致水钠潴留。③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。④某些肾内因子改变肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na+吸收增加。⑤肾小球毛细血管超滤系数(Kf)降低，使滤过率降低。近年来通过测定NS起病不同阶段的血容量变化，发现患者血容量多不降低，甚有升高。患者在起病时有低血容量症状，且有上述激素致变，但测得的真正血容量并不降低，被称为功能性低血容量。血容量不低原因与间质液蛋白量与血浆蛋白同时降低和间质淋巴回流增多有关。

　　4.其他

　　血清IgG和补体系统B、D因子从尿中丢失，降低患者体液免疫功能。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多，使患者处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低。当25 (OH)D3结合蛋白同时丢失，可使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、血清铁、锌和铜等微量元素降低。转铁蛋白减少，可发生低色素小细胞性贫血。